Det var i början av maj som nattpersonal upptäckte att någon bytt ut läkemedlet palexia mot alvedon i dosrullar som tillhörde en av boendets patienter.
– Det är otroligt allvarligt att man stjäl läkemedel och dessutom försöker mörka det genom att byta ut det mot ett annat läkemedel.
Till följd av händelsen fick den drabbade patienten dubbel dos av alvedon i stället för palexia; ett läkemedel som tillhör klassen opioider och som används mot svår smärta.
Patienten har informerats om vad som hänt och uppgett att hon är nöjd med de åtgärder som Hedgården vidtagit.
Bland annat har det särskilda boendet bett samtliga sjuksköterskor, undersköterskor och vårdbiträden, som arbetat under den aktuella perioden, att lämna urinprov för att se om någon av de anställda haft spår av narkotikaintag.
Samma dag som proverna togs, erkände en av undersköterskorna att hon hade stulit läkemedel från patienten. Enligt undersköterskan hade stölderna pågått i 1,5 månad.
Även Hedgårdens e-signeringssystem visade att antalet palexia-tabletter och även sömnmedel i patientens dosrulle, vid ett flertal tillfällen inte stämt överens sedan 1,5 månad tillbaka.
Trots det utreddes händelsen först i maj.
– Oftast uppstår misstankar för att vi ser indicier på någonting, sedan rotar man djupare. Det kan ta lite tid innan man har tillräckligt på fötterna för att vidta åtgärder, säger Elisabeth Zimmer.
Kort efter upptäckten i maj avslutades undersköterskans anställning med omedelbar verkan.
Hon hade jobbat på Hedgården till och från under flera år men hennes delegering, det vill säga befogenhet att hantera läkemedel, drogs in för drygt ett år sedan. Anledningen till att hon ändå kunnat komma åt läkemedlen är för att hon ljugit för sina kollegor.
– Hon påstod att hon hade delegering fast hon inte hade det. I vårt e-signeringssystem syntes det inte om man hade en aktuell delegation eller inte. Vi upptäckte en brist i systemet eftersom folk kan ljuga. Det har vi åtgärdat nu.
I fortsättningen måste den personal som har delegering kvittera läkemedelsnyckeln via e-signeringssystemet så att nyckelns väg mellan de anställda lättare kan spåras. Och personal som lämnar ifrån sig läkemedelsnyckeln måste kontrollera att nästa personal kvitterar korrekt i systemet.
Har undersköterskan förklarat varför hon stal läkemedel?
– Nej, men i samhället i stort finns det personer som utför brottsliga handlingar. De hittar kryphål och vi får täppa igen kryphålen. Så fort vi får indicier är vi där och försöker skärpa kontrollsystemet ytterligare. Man vill inte tro att någon vill göra någon annan illa, men det förekommer.
Hur har patienten påverkats av händelsen?
– Det kan vara svårt at spekulera i. Hon fick inte den rätta smärtstillande medicinen, men hon har inte fått några bestående men.
Har någon annan patient drabbats?
– Nej.
Undersköterskans delegering drogs in för drygt ett år sedan. Varför drogs den in då?
– Antagligen har hon inte klarat delegationsutbildningen. Det är den vanligaste orsaken till att man inte får delegering. Eller att man bedöms som olämplig.
Händelsen på Hedgården har inspekterats av IVO som i september beslutade att avsluta ärendet då Hedgården fullgjort sin skyldighet att anmäla och utreda brottet.
