En kvinna i 30-årsåldern blir på grund av svåra ryggsmärtor inlagd på en vårdavdelning där hon undersöks noggrant och får smärtbehandling.
När symtomen förvärras flyttas kvinnan till intensivvårdsavdelningen (IVA) för mer avancerad smärtbehandling.
Bland annat får hon ett läkemedel som normalt sett ges i dropp men som nu ges i en sond, det vill säga en slang till magsäcken.
När kvinnan är tillbaka på vårdavdelningen uppmärksammas inte att läkemedlet ska ges i sond utan det ges istället intravenöst och hon förlorar medvetandet som följd.
Ansvarig sjuksköterska hämtar skyndsamt motgift och larmar läkare, dock inte narkosjouren som brukligt. Kvinnan hämtar sig efter behandling och övervakas en stund på IVA.
Det aktuella läkemedlet ges som regel alltid intravenöst. Vid överflyttningsrapporten från IVA till vårdavdelningen betonades det avvikande administrationssättet, men det missades av den aktuella sjuksköterskan.
– Att ge potenta läkemedel till en patient kräver stor noggrannhet, i synnerhet då administrationssättet avviker från det normala, säger chefläkare Roger Skogman.
Och sammanfattar:
– Det är därför ytterst viktigt att sprida information för att liknande händelser inte ska inträffa igen. Åtgärder har vidtagits av verksamheten,
