En kvinna i 55-årsåldern söker sin vårdcentral då hon känt en liten knöl i nedre delen av buken som verkar öka i storlek.
Hon träffar en läkare som i första hand misstänker att det är en bit tarm som går att känna.
För säkerhets skull utfärdas dock en remiss till skiktröntgen av tjocktarmen och buken, och denna görs en dryg månad senare.
Skiktröntgen visar en misstänkt elakartad förändring och svaret skickas till vårdcentralen samma dag, men läkaren som skrev röntgenremissen jobbar inte längre kvar.
Svaret hamnar hos en ordinarie läkare på vårdcentralen. Det är sommartid med semestrar och hög arbetsbelastning och läkaren upptäcker röntgensvaret först 40 dagar senare.
Då informeras patienten genast och en snabb utredning påbörjas.
Utredningen visar att kvinnan har äggstockscancer.
David Iggman:
– Det måste finnas välfungerande rutiner för bevakning av röntgensvar och annat indirekt patientarbete när kollegor har slutat eller är frånvarande.
Han fortsätter:
– I det här fallet fanns en äldre rutin som inte längre räckte till. De få läkare som fanns på plats under sommaren hann inte med dessa arbetsuppgifter.
Iggman upplyser vidare att rutinen nu har reviderats och att verksamheten avsatt mer schemalagd tid och lagt till extra kontrollfunktioner för att undvika att liknande händelser upprepas.
– Information om händelsen samt åtgärdsplan sprids även till övriga vårdcentraler i länet för att säkerställa att säkra rutiner finns på alla vårdcentraler. Vi ser allvarligt på händelsen och gör därför en anmälan enligt lex Maria, säger David Iggman.
