Mannen ska ha vaknat på natten med bröstsmärtor varpå han sökte vård på närakuten i Ludvika. Där togs blodprover och EKG vilka visade tecken på en pågående hjärtinfarkt. Läkaren uppfattade dock förändringarna i EKG-provet som mindre allvarliga och beställde ambulansport till Falu lasarett med lägre prioritet. Det gjorde att 65-åringen fick vänta i två timmar på närakuten i Ludvika innan en ambulans kom.
När ambulanspersonalen gjorde en rutinmässig kontroll och ett nytt EKG gjordes före avfärd, stod det klart att mannens tillstånd var mycket akut. Hjärtläkare i Falun larmades om den pågående hjärtinfarkten och akut transport beställdes till Falu lasarett för kranskärlsröntgen och ballongsprängning av det drabbade kranskärlet.
– Lyckligtvis gick det bra men patienten utsattes för risk för allvarlig vårdskada. Verksamheten har dragit lärdom av det inträffade och sett över sina rutiner för att säkerställa att det alltid finns läkarbemanning med god medicinsk kompetens. Region Dalarna ser allvarligt på händelsen och har upprättat en lex Maria-anmälan, säger David Iggman, chefläkare inom primärvården.
Enligt David Iggman ska händelsen ha inträffat under hösten 2021. Den har dock inte anmälts förrän nu, delvis på grund av förseningar i samband med coronapandemin.
Vilka rutiner har närakuten i Ludvika omprövat?
– De har sett över sina bemanningsrutiner och tagit fram en åtgärdsplan. De har säkerställt att de som jobbar har rätt kompetens och att man som ny ska se till att alla stöttande datorsystem fungerar för att få hjälp att avläsa prover. Där var det en miss den här dagen.
