Under en förlossning övervakas fostret i magen med CTG.
CTG förklaras av Region Dalarna vara en övervakningsapparat och metod som ingår i förlossningsrutinerna.
Under förlossningen som nu är föremål för en lex Maria-anmälan, visar CTG-kurvan långa perioder avvikande mönster.
Vilket barnmorskan vid flertalet tillfällen informerar jourläkaren om. När fostret hotas av syrebrist beslutas om akut kejsarsnitt.
Därefter dröjer det cirka en timme innan barnet är förlöst. Barnet är då påverkat och uppvisar tecken på syrebrist.
Barnet mår bra under det första dygnet, men efter andra dygnet får barnet andningsuppehåll och epileptiska kramper.
Det visar sig att barnet fått en propp i hjärnan.
Dock finns ingen säker koppling till själva förlossningen.
– Under förlossningsarbetet framgår det att CTG-kurvan haft ett avvikande utseende under långa perioder, utan att beslut fattats kring vilka åtgärder som behöver vidtas.
– Hanteringen bedöms därför ha varit alltför passiv och saknat en tydlig planering. Dokumentering kring händelsen är också bristfällig, säger chefläkare Helena Hellström.
Vidare meddelar Region Dalarna att verksamheten vidtagit riskförebyggande åtgärder för att förhindra att liknande händelser inträffar igen.
